Devenir famille d'accueil

Coordonnées de la FA *

Madame
Monsieur

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

Code postal et ville *

Téléphone *

Adresse mail *

Votre profession *

Votre habitat *

Un appartement
Une maison

Avez vous un jardin ? *

Oui
Non

3- Votre famille *

Seul
En couple
Marié
Sans enfants
Avec enfants

Age des enfants présent au domicile *

Toute la famille est-elle d'accord de faire famille d'accueil pour chien ? *

Oui
Non

Y a t'il des cas d'allergie aux animaux dans la famille *

Oui
Non

Vos autres animaux *

Chiens
Chats
Nac
Autre

Combien d'animaux avait vous ? *

Merci de décrire leurs ententes envers les chiens *

Vos animaux sont il à jour de vaccin *

Oui
Non

Vos animaux sont il stérilisé/castré ? *

Oui
Non

Combien de temps par jour le chien va-t-il rester seul ? (sans aucun membre de la famille) *

Il restera *

Seul
En compagnie des autres animaux

Quel espace aurez-vous à consacrer à l'arrivée du chien dans votre maison ? *

Vous désirez accueillir *

Gros gabarit
Moyen gabarit
Petit gabarit
Mâle
Femelle

Vos remarques / demande *

Merci de nous transmettre une copie recto/verso de votre pièce d'identité, un justificatif de domicile daté de moins de 3 mois (facture edf, gaz, eau, box internet) ainsi qu'une attestation d'assurance responsabilité civile par mail : lesamisdarko@gmail.com

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